Ugrás a tartalomra
Askalot
HU

← A(z) Egészségügy kategória összes sablonja

Kérdőívsablon

Személyes kórelőzmény

Összegyűjti a betegek háttéradatait, gyógyszereit, allergiáit, krónikus betegségeit, életmódbeli szokásait és családi kórelőzményét.

Előnézet

Egészségügy · Mentális egészség. A(z) Egészségügy kategória összes sablonja

A sablon kérdései

Önről

  1. Köszönjük, hogy kitölti a kórelőzményére vonatkozó kérdőívet. Körülbelül tíz percet vesz igénybe, és segít az Önt ellátó csapatnak, hogy személyre szabja a kezelését.

  2. Mi az Ön neme?

    Válasszon egyet:

    • Nő
    • Férfi
    • Más nemi identitás
    • Nem kívánok válaszolni

  3. Hány éves?

    Egy szám 0 és 120 között

  4. Dohányzik-e jelenleg, vagy használ-e bármilyen dohányterméket?

    Válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem

  5. Milyen gyakran fogyaszt alkoholt?

    Válasszon egyet:

    • Soha
    • Ritkán
    • Alkalmanként
    • Gyakran
    • Naponta

Gyógyszerek és allergiák

  1. Szed-e rendszeresen bármilyen gyógyszert vagy étrend-kiegészítőt?

    Válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem

  2. Kérjük, sorolja fel az egyes gyógyszereket vagy étrend-kiegészítőket, és azt, hogy mennyit szed belőlük.

    Feltétel: Csak a gyógyszert szedőknek

    Szabad szöveges válasz

  3. Van-e ismert allergiája, például gyógyszerekre, ételekre vagy latexre?

    Válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem
    • Nem tudom

  4. Mire allergiás, és milyen reakciót tapasztal?

    Feltétel: Csak azoknak, akiknek van ismert allergiájuk

    Szabad szöveges válasz

Krónikus betegségek

  1. Mondta-e Önnek valaha orvos, hogy az alábbi betegségek valamelyikében szenved? Több választ is megjelölhet.

    Válassza ki az összes megfelelőt:

    • Cukorbetegség
    • Szívbetegség
    • Magas vérnyomás
    • Asztma
    • Daganatos betegség
    • Egyik sem

Napi szokások

  1. Milyen gyakran végez testmozgást?

    Válasszon egyet:

    • Soha
    • Ritkán
    • Alkalmanként
    • Rendszeresen
    • Naponta

  2. Egy átlagos éjszakán hány órát alszik?

    Egy szám 0 és 24 között

Családi kórelőzmény

  1. Előfordult-e az alábbi betegségek valamelyike a szülei vagy a testvérei körében? Több választ is megjelölhet.

    Válassza ki az összes megfelelőt:

    • Cukorbetegség
    • Szívbetegség
    • Magas vérnyomás
    • Daganatos betegség
    • Mentális betegség
    • Egyik sem