A beteg tájékozottságának és beleegyezésének felmérése

Előnézet

Egy kezelés vagy vizsgálat előtt szeretnénk meggyőződni arról, hogy Ön érti, miről van szó, és szabadon dönthet. Válaszadáskor kérjük, a legutóbbi, beleegyezésről szóló megbeszélésre gondoljon.
Mibe egyezett bele, vagy mibe kérték, hogy beleegyezzen?

Válasszon egyet:
- Műtét vagy beavatkozás
- Gyógyszer
- Vizsgálat vagy képalkotó vizsgálat
- Terápia vagy rehabilitáció
- Egyéb
Kérjük, röviden írja le.

Feltétel: Csak akkor, ha az Egyéb lehetőséget választotta

Szabad szöveges válasz
Ki magyarázta el Önnek elsősorban?

Válasszon egyet:
- Orvos vagy sebész
- Ápoló
- Más egészségügyi szakember
- Nem tudom

Mennyire értette meg az alábbiakat?
- Miért javasolták Önnek
- Mi fog történni közben
- A fő kockázatok
- A várható előnyök
- Az egyéb lehetőségek, beleértve a beavatkozás elhagyását is
- Mivel jár a felépülés vagy az utókezelés
Soronként: válasszon egyet:
- Teljesen
- Nagyrészt
- Részben
- Egyáltalán nem
Saját szavaival: mi ennek a kezelésnek vagy vizsgálatnak a fő célja?

Szabad szöveges válasz
Érthető módon válaszoltak a kérdéseire?

Válasszon egyet:
- Igen, mindegyikre
- Némelyikre
- Nem
- Nem voltak kérdéseim

Mennyire ért egyet az alábbi állításokkal?
- Elegendő időm volt a döntésre.
- Szabadon nemet mondhattam.
- Ha szerettem volna, bevonhattam a családomat vagy a barátaimat.
- Tudom, hogy a beavatkozás előtt meggondolhatom magam.
Soronként: válasszon egyet:
- Egyáltalán nem értek egyet
- Nem értek egyet
- Egyet is értek, meg nem is
- Egyetértek
- Teljesen egyetértek
Kapott-e írásos tájékoztatót, amelyet magával vihetett?

Válasszon egyet:
- Igen
- Nem
- Nem tudom
Szüksége volt-e tolmácsra vagy más kommunikációs segítségre a megbeszélés során?

Válasszon egyet:
- Igen
- Nem
Megkapta ezt a segítséget?

Feltétel: Csak akkor, ha kommunikációs segítségre volt szükség

Válasszon egyet:
- Igen, teljes mértékben
- Részben
- Nem