Ugrás a tartalomra
Askalot
HU

← A(z) Egészségügy kategória összes sablonja

Kérdőívsablon

Beteg beleegyező nyilatkozata kezeléshez

Rögzíti a beteg vagy képviselője tájékozott beleegyezését egy megnevezett kezeléshez, valamint a kutatásra és fényképezésre vonatkozó döntéseit.

Előnézet

Egészségügy · Betegek. A(z) Egészségügy kategória összes sablonja

A sablon kérdései

Beteg és aláíró

  1. Ez az űrlap rögzíti az Ön beleegyezését egy javasolt kezeléshez vagy beavatkozáshoz. Kitöltése előtt kérjük, olvassa el a kapott betegtájékoztatót, és kérdezze meg az ellátó csapatot mindenről, ami nem egyértelmű.

  2. A beteg teljes neve

    Szabad szöveges válasz

  3. A beteg életkora

    Egy szám 0 és 120 között

  4. Ki tölti ki ezt az űrlapot?

    Válasszon egyet:

    • A beteg
    • Szülő vagy gyám
    • Törvényes képviselő

  5. Az Ön teljes neve

    Feltétel: Akkor jelenik meg, ha az űrlapot valaki a beteg nevében tölti ki

    Szabad szöveges válasz

  6. Milyen kapcsolatban áll a beteggel?

    Feltétel: Akkor jelenik meg, ha az űrlapot valaki a beteg nevében tölti ki

    Szabad szöveges válasz

Kapott tájékoztatás

  1. Melyik kezelésre vagy beavatkozásra vonatkozik ez a beleegyezés?

    Szabad szöveges válasz

  2. Elmagyarázta-e Önnek az ellátó csapat az alábbiakat?

    • Miért javasolják a kezelést
    • Milyen előnyök várhatók tőle
    • A lehetséges kockázatok és mellékhatások
    • Az egyéb lehetőségek, beleértve a kezelés elhagyását is
    • Hogy bármikor meggondolhatja magát

    Soronként: válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem

  3. Vannak-e még megválaszolatlan kérdései?

    Válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem

  4. Mit szeretne még tudni? Az ellátó csapat a beavatkozás előtt válaszol kérdéseire.

    Feltétel: Akkor jelenik meg, ha maradtak kérdések

    Szabad szöveges válasz

Döntések a beleegyezésről

  1. Beleegyezik-e a fent megnevezett kezelésbe vagy beavatkozásba?

    Válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem

  2. Ha szeretné, írja le, miért döntött úgy, hogy nem vállalja.

    Feltétel: Akkor jelenik meg, ha a válaszadó nem adta beleegyezését

    Szabad szöveges válasz

  3. Hozzájárul-e ahhoz, hogy az egészségügyi dokumentációjából származó anonimizált adatokat orvosi kutatáshoz felhasználják?

    Válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem

  4. Hozzájárul-e ahhoz, hogy egészségügyi dokumentációja részére klinikai fényképek készüljenek?

    Válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem

Megerősítés

  1. Kérjük, erősítse meg az alábbi nyilatkozatot.

    Válassza ki az összes megfelelőt:

    • Megerősítem, hogy a fenti adatok helyesek, és döntéseimet szabad akaratomból hoztam meg

  2. Aláírásként írja be a teljes nevét

    Szabad szöveges válasz