← A(z) Egyéb kategória összes sablonja
Kérdőívsablon
Új páciens regisztrációja
Nyilvántartásba veszi az új betegeket az alapadataikkal, allergiáikkal, családi kórelőzményükkel, életmódbeli tényezőikkel és elérhetőségeikkel.
Előnézet
Egyéb · Regisztrációs űrlapok. A(z) Egyéb kategória összes sablonja
A sablon kérdései
Önről
Üdvözöljük rendelőnkben! Az alábbi űrlap kitöltésével segít elkészíteni a dokumentációját és megtervezni az ellátását.
-
Mi az Ön neme?
Válasszon egyet:
- Nő
- Férfi
- Nem bináris
- Nem kívánok válaszolni
-
Melyik évben született?
Egy szám 1900 és 2026 között
Kórelőzmény
-
Tudomása szerint van valamilyen allergiája?
Válasszon egyet:
- Igen
- Nem
- Nem tudom
-
Kérjük, sorolja fel, mire allergiás (gyógyszerek, élelmiszerek vagy bármi más).
Feltétel: Csak ismert allergiával rendelkező pácienseknek
Szabad szöveges válasz
-
Diagnosztizáltak-e valamilyen krónikus betegséget az Ön szülőjénél, testvérénél vagy gyermekénél?
Válasszon egyet:
- Igen
- Nem
- Nem tudom
-
Milyen betegségről van szó, és milyen rokoni kapcsolatban áll Önnel az illető?
Feltétel: Csak akkor, ha egy közeli hozzátartozónak krónikus betegsége van
Szabad szöveges válasz
Életmód
-
Az alábbiak közül melyik írja le legjobban a dohányzási szokásait?
Válasszon egyet:
- Jelenleg dohányzom
- Korábban dohányoztam
- Soha nem dohányoztam
-
Egy átlagos héten milyen gyakran végez testmozgást?
Válasszon egyet:
- Soha
- Ritkábban, mint hetente egyszer
- Heti 1–2 napon
- Heti 3–4 napon
- Heti 5 vagy több napon
Elérhetőségek
-
Mi a lakcíme?
Szabad szöveges válasz
-
Hogyan szeretné, hogy kapcsolatba lépjünk Önnel?
Válasszon egyet:
- Telefonon
- E-mailben
-
Kérjük, adja meg azt a telefonszámot vagy e-mail-címet, amelyen kereshetjük.
Szabad szöveges válasz