Ugrás a tartalomra
Askalot
HU

← A(z) Egészségügy kategória összes sablonja

Kérdőívsablon

Új beteg felvételi lapja

Az első vizsgálat előtt összegyűjti az új beteg adatait, a megjelenés okát, kórelőzményét és életmódját.

Előnézet

Egészségügy · Betegek. A(z) Egészségügy kategória összes sablonja

A sablon kérdései

Adatai

  1. Üdvözöljük rendelőnkben! Ha az első vizsgálata előtt kitölti ezt az űrlapot, orvosa fel tud készülni rá. Adatait bizalmasan kezeljük.

  2. Mi a teljes neve?

    Szabad szöveges válasz

  3. Melyik évben született?

    Egy szám 1910 és 2026 között

  4. Mi az Ön neme?

    Válasszon egyet:

    • Nő
    • Férfi
    • Nem bináris
    • Nem kívánok válaszolni

  5. Milyen módon szeretné, hogy kapcsolatba lépjünk Önnel?

    Válasszon egyet:

    • Telefonhívás
    • SMS
    • E-mail
    • Postai levél

A látogatás oka

  1. Mi a fő oka annak, hogy orvoshoz szeretne fordulni?

    Szabad szöveges válasz

  2. Mióta áll fenn ez a probléma?

    Válasszon egyet:

    • Kevesebb mint egy hete
    • 1–4 hete
    • 1–6 hónapja
    • Több mint 6 hónapja
    • Nem releváns, ez rutinellenőrzés

  3. Mennyire erős most a fájdalma?

    Egy szám 0 és 10 között

Kórtörténet

  1. Diagnosztizálta-e Önnél valaha orvos az alábbiak bármelyikét? Több választ is megjelölhet.

    Válassza ki az összes megfelelőt:

    • Asztma vagy más tüdőbetegség
    • Cukorbetegség
    • Szívbetegség
    • Magas vérnyomás
    • Mentális egészségi probléma
    • Egyéb
    • Egyik sem

  2. Milyen egyéb betegség(ek)et diagnosztizáltak Önnél?

    Feltétel: Csak akkor, ha az Egyéb lehetőséget választotta

    Szabad szöveges válasz

  3. Szed-e rendszeresen bármilyen gyógyszert, beleértve a vény nélkül kaphatókat is?

    Válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem

  4. Kérjük, sorolja fel a gyógyszereket, és mindegyiknél adja meg, mennyit szed belőle.

    Feltétel: Csak a rendszeresen gyógyszert szedő betegeknek

    Szabad szöveges válasz

  5. Van-e valamilyen allergiája, például gyógyszerekre, élelmiszerekre vagy latexre?

    Válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem
    • Nem tudom

  6. Mire allergiás, és milyen reakciót tapasztal?

    Feltétel: Csak az allergiás betegeknek

    Szabad szöveges válasz

  7. Volt-e valaha műtétje, vagy töltött-e éjszakát kórházban?

    Válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem

Életmód

  1. Melyik írja le legjobban az Ön dohányzási szokásait?

    Válasszon egyet:

    • Soha nem dohányoztam
    • Korábban dohányoztam
    • Jelenleg dohányzom
    • Csak e-cigarettát használok

  2. Milyen gyakran fogyaszt alkoholt?

    Válasszon egyet:

    • Soha
    • Havonta vagy ritkábban
    • Hetente
    • Hetente többször
    • Naponta

  3. Egy átlagos héten hány napon végez legalább 30 percig testmozgást?

    Egy szám 0 és 7 között