Ugrás a tartalomra
Askalot
HU

← A(z) Egészségügy kategória összes sablonja

Kérdőívsablon

Gyógyszervizsgálat – beleegyezés és tapasztalatok

Bekéri egy gyógyszervizsgálat résztvevőinek beleegyezését, kórelőzményét, jelenlegi gyógyszereit és elégedettségi értékeléseit.

Előnézet

Egészségügy · Betegek. A(z) Egészségügy kategória összes sablonja

A sablon kérdései

Adatai és beleegyezése

  1. Köszönjük, hogy fontolóra veszi a részvételt gyógyszervizsgálatunkban. Ez az űrlap rögzíti a beleegyezését, és kérdéseket tesz fel egészségi állapotáról és a gyógyszerrel kapcsolatos tapasztalatairól.

  2. Mi a teljes neve?

    Szabad szöveges válasz

  3. Melyik évben született?

    Egy szám 1900 és 2010 között

  4. Hozzájárul-e ahhoz, hogy részt vegyen ebben a gyógyszervizsgálatban?

    Válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem

Kórtörténete

Feltétel: Csak a beleegyezésüket adó résztvevőknek

  1. Diagnosztizálták-e Önnél az alábbi betegségek bármelyikét? Több választ is megjelölhet.

    Válassza ki az összes megfelelőt:

    • Szívbetegség
    • Cukorbetegség
    • Asztma
    • Epilepszia
    • Egyéb
    • Egyik sem

  2. Kérjük, adjon részletes tájékoztatást a megjelölt betegségekről, beleértve az egyéb betegségeket is.

    Feltétel: Akkor jelenik meg, ha legalább egy betegséget megjelölt

    Szabad szöveges válasz

  3. Volt-e valaha allergiás reakciója valamilyen gyógyszerre?

    Válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem
    • Nem tudom

  4. Melyik gyógyszer okozta a reakciót, és mi történt?

    Feltétel: Akkor jelenik meg, ha allergiás reakciót jelzett

    Szabad szöveges válasz

Jelenleg szedett gyógyszerei

Feltétel: Csak a beleegyezésüket adó résztvevőknek

  1. Milyen formájú gyógyszereket használ jelenleg? Több választ is megjelölhet.

    Válassza ki az összes megfelelőt:

    • Tabletta vagy kapszula
    • Injekció
    • Bőrtapasz
    • Inhalátor
    • Szemcsepp
    • Egyéb
    • Egyik sem

  2. Sorolja fel azokat az egyéb gyógyszereket vagy étrend-kiegészítőket, amelyeket szed, és amelyekről tudnunk kell.

    Szabad szöveges válasz

Tapasztalatai a gyógyszerrel

Feltétel: Csak a beleegyezésüket adó résztvevőknek

  1. Egy 1-től 10-ig terjedő skálán mennyire elégedett a vizsgálati gyógyszer egyes jellemzőivel?

    • Hatásosság
    • Tolerálhatóság (mellékhatások)
    • A szedés egyszerűsége

    Soronként: válasszon egyet:

    • 1 – Nagyon elégedetlen
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
    • 6
    • 7
    • 8
    • 9
    • 10 – Nagyon elégedett

  2. Mennyire bízik a gyógyszereinkben?

    Egy szám 0 és 5 között:

    • 0
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5

  3. Van-e még bármi, amit el szeretne mondani nekünk a gyógyszerrel kapcsolatban?

    Szabad szöveges válasz