Kérdőívsablon

Kapcsolatfelvételi űrlap orvosi rendelőhöz

Előnézet

Egyéb · Kapcsolatfelvételi űrlapok. A(z) Egyéb kategória összes sablonja

Ezen az űrlapon nem sürgős kéréssel fordulhat a rendelőhöz. Munkatársunk felveszi Önnel a kapcsolatot.
Ezt az űrlapot nem figyeljük éjjel-nappal. Orvosi vészhelyzetben azonnal hívja a helyi segélyhívó számot.
Mi a beteg teljes neve?

Szabad szöveges válasz
Melyik évben született a beteg?

Egy szám 1900 és 2026 között
A beteg már rendelőnk nyilvántartott betege?

Válasszon egyet:
- Igen, már a rendelő betege
- Nem, új beteg
- Nem tudom
Kinek az ügyében keres minket?

Válasszon egyet:
- A saját ügyemben
- Egy általam gondozott személy ügyében
Milyen kapcsolatban áll a beteggel?

Feltétel: Akkor jelenik meg, ha valaki más nevében ír

Válasszon egyet:
- Szülő vagy gondviselő
- Élettárs vagy házastárs
- Egyéb rokon
- Gondozó
- Egyéb

Mire vonatkozik a kérése?

Válasszon egyet:
- Időpont foglalása vagy módosítása
- Gyógyszer ismételt felírása
- Leletek, vizsgálati eredmények
- Beutaló vagy igazolás
- Számlázás
- Általános kérdés
- Egyéb
Mire vonatkozik a kérése?

Feltétel: Akkor jelenik meg, ha az „Egyéb” lehetőséget választotta

Szabad szöveges válasz
Milyen hamar van szüksége válaszra?

Válasszon egyet:
- 1 munkanapon belül
- Néhány napon belül
- Nem sürgős
Röviden írja le kérését. Kérjük, csak azokat az adatokat adja meg, amelyekre a segítséghez szükségünk van.

Szabad szöveges válasz

Hogyan keressük Önt a válaszunkkal?

Válasszon egyet:
- Telefonon
- E-mailben
- SMS-ben
- Üzenetben a betegportálon
Kérjük, adja meg, melyik telefonszámon vagy e-mail-címen érhetjük el.

Szabad szöveges válasz
Mikor hívhatjuk? Több választ is megjelölhet.

Feltétel: Akkor jelenik meg, ha a „Telefonon” lehetőséget választotta

Válassza ki az összes megfelelőt:
- Délelőtt
- Délután
- Este
- Bármikor

Hozzájárul ahhoz, hogy a rendelő a megadott elérhetőségeken felvegye Önnel a kapcsolatot ezzel a kéréssel kapcsolatban?

Válasszon egyet:
- Igen
- Nem