Ugrás a tartalomra
Askalot
HU

← A(z) Egészségügy kategória összes sablonja

Kérdőívsablon

Beleegyezés fogászati kezelésbe

Összegyűjti a fogászati betegek kórelőzményét, szájhigiéniai szokásait és egészségügyi adatait, és rögzíti beleegyezésüket a javasolt kezelésbe.

Előnézet

Egészségügy · Betegbeleegyezés. A(z) Egészségügy kategória összes sablonja

A sablon kérdései

Önről

  1. Köszönjük, hogy a kezelés előtt kitölti ezt az űrlapot. Ebből ismerjük meg fogászati és egészségügyi előzményeit, és ezen rögzítjük a beleegyezését.

  2. Mi az Ön neme?

    Válasszon egyet:

    • Nő
    • Férfi
    • Nem bináris
    • Nem kívánok válaszolni

  3. Melyik évben született?

    Egy szám 1910 és 2026 között

Szájápolási szokások

  1. Milyen gyakran teszi az alábbiakat?

    • Naponta legalább kétszer fogat mos
    • Fogselyemmel vagy fogköztisztító kefével tisztítja a fogközöket
    • Legalább félévente fogorvosi ellenőrzésen vesz részt
    • Cukros nassolnivalót vagy italt fogyaszt

    Soronként: válasszon egyet:

    • Soha
    • Ritkán
    • Néha
    • Gyakran
    • Mindig

Korábbi fogászati kezelések

  1. Az alábbi fogászati kezelések közül melyekben részesült korábban? Több választ is megjelölhet.

    Válassza ki az összes megfelelőt:

    • Gyökérkezelés
    • Implantátum
    • Korona
    • Fogfehérítés
    • Fogszabályozás
    • Ínysebészeti beavatkozás
    • Egyik sem

Kórtörténet

  1. Vonatkoznak-e Önre az alábbiak? Több választ is megjelölhet.

    Válassza ki az összes megfelelőt:

    • Cukorbetegség
    • Szívbetegség
    • Magas vérnyomás
    • Véralvadási zavar
    • Terhesség
    • Egyik sem

  2. Allergiás-e valamilyen gyógyszerre vagy fogászati anyagra, például latexre vagy helyi érzéstelenítőre?

    Válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem
    • Nem tudom

  3. Mire allergiás, és milyen reakciót tapasztal?

    Feltétel: Akkor jelenik meg, ha a betegnek allergiája van

    Szabad szöveges válasz

  4. Sorolja fel a rendszeresen szedett gyógyszereit. (nem kötelező)

    Szabad szöveges válasz

Beleegyezés a kezelésbe

  1. Beleegyezik-e a fogorvosa által elmagyarázott és javasolt fogászati kezelésbe?

    Válasszon egyet:

    • Igen
    • Nem

  2. A beleegyezés aláírásához kérjük, írja be a teljes nevét.

    Feltétel: Akkor jelenik meg, ha a beteg beleegyezik

    Szabad szöveges válasz

  3. Mit szeretne megbeszélni a fogorvosával, mielőtt döntene? (nem kötelező)

    Feltétel: Akkor jelenik meg, ha a beteg nem egyezik bele

    Szabad szöveges válasz