Beleegyezés a kezelésbe

Ki tölti ki ezt az űrlapot?

Válasszon egyet:

• A beteg
• Szülő vagy gyám
• Törvényes képviselő

Milyen kapcsolatban áll a beteggel?

Feltétel: Akkor jelenik meg, ha az űrlapot nem a beteg tölti ki

Szabad szöveges válasz

Elmagyarázta-e Önnek az ellátó csapat valamelyik tagja a javasolt kezelést?

Válasszon egyet:

• Igen
• Nem

Mennyire érti az alábbiakat?

• Miért javasolják a kezelést
• Milyen előnyökre számíthat
• A lehetséges kockázatok és mellékhatások
• Az egyéb lehetőségek, beleértve a kezelés elutasítását is

Soronként: válasszon egyet:

• Teljesen
• Részben
• Egyáltalán nem

Lehetősége volt-e kérdéseket feltenni?

Válasszon egyet:

• Igen
• Nem

Vannak-e még megválaszolatlan kérdései?

Válasszon egyet:

• Igen
• Nem

Kérjük, írja le a még fennálló kérdéseit, hogy a csapat megválaszolhassa őket.

Feltétel: Akkor jelenik meg, ha maradtak kérdések

Szabad szöveges válasz

Milyen módon szeretné, hogy a kezelésével kapcsolatban kapcsolatba lépjünk Önnel?

Válasszon egyet:

• Telefon
• E-mail
• SMS
• Postai levél

Hagyhatunk-e részletes üzenetet az ellátásáról, ha nem érjük el?

Válasszon egyet:

• Igen
• Nem

Megoszthatjuk-e a kezelés részleteit a háziorvosával?

Válasszon egyet:

• Igen
• Nem

Hozzájárul-e a javasolt kezelés elvégzéséhez?

Válasszon egyet:

• Igen, hozzájárulok
• Nem, nem járulok hozzá
• Több időre van szükségem a döntéshez

Mi segítene a döntésben, vagy mi aggasztja a kezeléssel kapcsolatban? (nem kötelező)

Feltétel: Akkor jelenik meg, ha nem adta meg a beleegyezését

Szabad szöveges válasz