← A(z) Egészségügy kategória összes sablonja
Kérdőívsablon
Beleegyezés klinikai vizsgálatban való részvételhez – rövid
Rögzíti a klinikai vizsgálatra jelentkező alapadatait, egészségügyi hátterét, a vizsgálat megértését és beleegyezési döntését.
Előnézet
Egészségügy · Betegbeleegyezés. A(z) Egészségügy kategória összes sablonja
A sablon kérdései
Önről
Köszönjük, hogy fontolóra veszi a részvételt klinikai vizsgálatunkban. Ez a rövid űrlap rögzít néhány adatot Önről, ellenőrzi, hogy érthetően elmagyarázták-e Önnek a vizsgálatot, és rögzíti a döntését.
-
Mi az Ön neme?
Válasszon egyet:
- Nő
- Férfi
- Nem bináris
- Nem kívánok válaszolni
-
Hány éves?
Egy szám 18 és 100 között
-
Mi a teljes neve?
Szabad szöveges válasz
-
Melyik e-mail-címen érje el Önt a vizsgálati csapat?
Szabad szöveges válasz
Egészségi előzményei
-
Él-e valamilyen tartós (krónikus) betegséggel?
Válasszon egyet:
- Igen
- Nem
- Nem kívánok válaszolni
-
Milyen krónikus betegség(e)i van(nak), és hogyan kezelik jelenleg?
Feltétel: Csak a krónikus betegséggel élő résztvevőknek
Szabad szöveges válasz
A vizsgálat megértése
-
A tájékoztató megbeszélés után úgy érzi-e, hogy érti a vizsgálat alábbi részeit?
- Mit kíván kideríteni a vizsgálat
- Mi fog történni Önnel a vizsgálat során
- A lehetséges kockázatok és mellékhatások
- A lehetséges előnyök
Soronként: válasszon egyet:
- Igen
- Nem tudom
- Nem
-
Van-e bármi a vizsgálattal kapcsolatban, amire rá szeretne kérdezni, vagy ami aggasztja?
Szabad szöveges válasz
Az Ön döntése
-
A kapott tájékoztatás mérlegelése után beleegyezik-e, hogy részt vegyen ebben a vizsgálatban?
Válasszon egyet:
- Igen
- Nem
-
Elmondaná, miért döntött úgy, hogy nem vesz részt? (nem kötelező)
Feltétel: Csak azoknak a résztvevőknek, akik nemet mondtak
Szabad szöveges válasz