← A(z) Egészségügy kategória összes sablonja
Kérdőívsablon
Beleegyezés klinikai vizsgálatban való részvételhez – részletes
Rögzíti a leendő vizsgálati résztvevők elérhetőségeit, kórelőzményét, a vizsgálat megértését és beleegyezési döntését.
Előnézet
Egészségügy · Betegbeleegyezés. A(z) Egészségügy kategória összes sablonja
A sablon kérdései
Önről
Köszönjük, hogy érdeklődik e klinikai vizsgálat iránt. Ez az űrlap rögzít néhány adatot Önről, ellenőrzi, hogy érthetően elmagyarázták-e Önnek a vizsgálatot, és rákérdez a döntésére.
-
Mi az Ön neme?
Válasszon egyet:
- Nő
- Férfi
- Más nemi identitás
- Nem kívánok válaszolni
-
Hány éves?
Egy szám 18 és 100 között
-
Mi a teljes neve?
Szabad szöveges válasz
-
Milyen e-mail-címen veheti fel Önnel a kapcsolatot a vizsgálati csapat?
Szabad szöveges válasz
Kórtörténete
-
Van-e krónikus betegsége?
Válasszon egyet:
- Igen
- Nem
- Nem kívánok válaszolni
-
Milyen betegsége van, és hogyan kezelik jelenleg?
Feltétel: Akkor jelenik meg, ha krónikus betegséget jelzett
Szabad szöveges válasz
A vizsgálat megértése
-
A tájékoztató megbeszélés után úgy érzi-e, hogy érti az alábbiakat?
- Mit kíván kideríteni a vizsgálat
- Mi fog történni Önnel a vizsgálat során
- A lehetséges kockázatok és mellékhatások
- A lehetséges előnyök Önre vagy másokra nézve
Soronként: válasszon egyet:
- Igen
- Nem tudom
- Nem
Mielőtt döntene, kérje meg a vizsgálati csapatot, hogy beszéljék át Önnel azokat a pontokat, amelyeket még nem ért.
-
Milyen kérdései vagy aggodalmai vannak a vizsgálattal kapcsolatban?
Szabad szöveges válasz
Az Ön döntése
-
A tájékoztatás mérlegelése után beleegyezik-e, hogy részt vegyen ebben a klinikai vizsgálatban?
Válasszon egyet:
- Igen
- Nem
-
Ha szívesen megosztja velünk, írja le, miért döntött úgy, hogy nem vesz részt.
Feltétel: Akkor jelenik meg, ha a válaszadó nem adta beleegyezését
Szabad szöveges válasz